Muška neplodnost

Spermatogeneza

je kompleksan proces stvaranja spermatozoidakoji se odvija u semenim kanalićima testisa. Proces spermatogeneze traje 72 dana. Ipak, ovakvi spermatozoidi još nisu sposobni za oplodnju. Da bi stekli pokretljivost i mogućnost da izvrše fertilizaciju potrebno je da prođu kroz epididimis. Tek spermatozoidi koji se nalaze u repu epididima imaju sve osobine zrelih, pokretnih spermija. Iz epididima, spermatozoidi se kroz semevod trasportuju do ampule semevoda i semenih kesica. Pred ejakulaciju, procesom emisije sadržaj ovih struktura se izlučuje u zadnju uretru, a ejakulacijom se zahvaljujući ritmičkim kontrakcijama mišića međice sperma izlučuje van organizma. Sadržaj semenih kesica je bogat fruktozom koji omogucava ishranu spermatozoida. Sadržaj semenih kesica je neophodan i za neutralizaciju kisele sredine koja postoji u vagini, a utiče i na zgrušavanje sperme neposredno posle ejakulacije. Prostata je bogata enzimima koji stvoreni ugrušak razvodnjavaju a sadrži i cink, spermin i kiselu fosfatazu ( prostatične markere ) čija uloga nije u potpunosti poznata.

U analizi ejakulata ( posle apstinencije od 3-5dana) posebnu pažnju obraćamo na: količinu ejakulata, broj spermatozoida u 1 ml, procenat progresivno pokretnih spermatozoida, procenat morfološki normalnih oblika spermatozoida, prisustvo leukocita.

Referentne vrednosti spermograma 

Parametar	Vrednost
Volumen	>=2 ml
pH	>=7.2
Broj spermatozoida	>=20 x 106 u mL
Pokretljivost	>=50 % (gradus A and B) ili 25 % ili više progresivno pokretni
Morfologija	>50 % normalnih*
Leukociti

U seminalnoj plazmi se odredjuje koncentracija fruktoze ( indikator funkcije semenih kesica) cinka i kisele fosfataze kao indikatora funkcije prostate i alfa glukozide koja je pokazatelj funkcije epididima.

Normospermia podrazumeva:

• 2,5-5 ml ejakulata
• 20 -60 miliona spermatozoida u l ml ekajkulata
• 50% i više progresivno pokretnih spermatozoida
• 60% i više morfološki normalnih oblika spermatozoida. kesica ) zinka i kisele

Od patoloških nalaza izdvajamo:

• Hipospermia ( kada je ukupna količina ejakulata manja od 1,5 ml
• Hiperspermia ( kada je ukupna količina ejakulata veća od 5,5ml)
• Oligozoospermia ( kada je broj spermatozoida manji od 20 mil. u 1 ml ejakulata)
• Astenozoospermia ( kada je broj progresivno pokretnih spermatozoida manji od 40%)
• Teratozoospermia (kada postoji ukupno više od 40% morfološki abnormalnih spermatozoida u ejakulatu)
• Necrozoospermia (kada su spermatozoidi u ejakulatu nepokretni „mrtvi“)
• Piospermia (ukoliko se nađe veliki broj leukocita u ejakulatu)
• Azoospermia ( odsustvo spermatozoida u ejakulatu)

Bakteriološko ispitivanje

Bakteriolosko ispitivanje se preduzima ukoliko se u spermi otkrijen povećan broj leukocita (belih krvnih zrnaca). Povećan broj leukocita u spermi se naziva piospermijom. Piospermija moze biti izvana infekcijom bilo kog dela urinarnog trakta ali su to najcešće uretra, prostata ili epididim. Uretritis se dijagnostikuje na osnovu bakterioloske kulture uretralnog sadrzaja koji se uzima brisom bar 2 sata posle poslednjeg mokrenja. Ukoliko se isključi uretritis, u cilju otkrivanja uzrocnika infekcije radi se spermokultura. Epididimitis se takodje uz kliničku sliku bolnog i uvecanog epididimita moze otkriti spermokulturom. Najčešći uzočnici genitalne infekcije su gram – negativne bakterije kao i ureaplasma urealyticum i chlamidia trahomatis.

Hormonske analize

Hormonske analize su potrebne samo malom broju pacijenata. Rade se kod izuzetno niskog broja spermatozoida u spermi ili ukoliko postoje klinicki pokazatelji prisutne endokrine bolesti. Hormonske analize podrazumevaju merenje serumske koncentracije FSH, LH, PRL ( prolaktina ) i testosterona.

Povišene vrednosti FSH i LH ukazuju na oštecenu funkciju testisa. Ukoliko je vrednost FSH dvostruko veća od normalne smatra se da je poremecaj ireverzibilan. Niske vrednosti ovih hormona govore o ekstratestikularnom poremecaju kao uzroku infertiliteta ( hipogonadotropni hipogonadizam ) i supstitucijom hormona moze doći do uspostavljanja spermatogeneze. Normalne vrednosti ovih hormona uz nedostatak spermatozoida u ejakulatu ukazuju na prekid u sazrevanju spermatozoida, ili na postojanje prepreke u izvodnim kanalima.

Određivanje nivoa Inhibina (hormon koji proizvode Sertoly ćelije testisa). Ovaj hormone se pokazao kao najpouzdaniji za procenu sposobnosti testisa da adekvatno odreaguju na hormonsku stimulativnu terapiju.

Osim ovih nekada je potrebno uraditi hromozomske analize ( gde se najčešće otkriva Klinefelterov sy, sa još jednim X hromozomom), imunološke analize gde se otkriva postojanje antispermatozoidnih antitela, koji izazivaju aglutinaciju spermatozoida i time smanjenu pokretljivost.Antitela se mogu otriti u serumu ili seminalnoj plazmi.

Biopsija testisa

je uzimanje isečka sa testisa i histopatološki pregled, a ima opravdanja tek posto su iscrpljene ostale neinvazivne dijagnosticke procedure . Najčečća indikacija za biospiju je normalna veličina testisa uz normalne vrednosti hormonskih analiza. Na osnovu histološke analize uzetog uzorka moze se videti da li je spermatogeneza očuvana i u kom stepenu, što je od velikog prognostičkog značaja.

Terapija

Lečenje infertiliteta može biti medikamentno, hirurško ili kombinovano.Terapija je uslovljena adekvatno sprovedenom dijagnostikom. U poslednjih desetak godina učinjen je veliki napredak u dijagnostici i terapiji muškog infertiliteta. Medikamentna terapija se nije bitno promenila, ali su zato usavršavanjem hirurške tehnike, posebno uvodjenjem mikrohirurgije, kod određenih poremećaja znatno proširene terapijske mogućnosti, kao i njihov uspeh. Ipak, najveći znacaj ima uvođenje metoda in vitro obrade sperme i
asistirane reprodukcije u tretmanu muškog infertiliteta.

Medikamentna terapija

U medikamentnu terapiju spadaju antibiotici za lečenje genitalnih infekcija, hormonski preparati, lekovi koji utiču na povećanje pokretljivosti spermatozoida i vitaminski preparati.

Genitalna infekcija kao jedan od uzroka infertiliteta treba biti lečena, međutim mora se naglasati da svako prisustvo bakterija u spermi ne znači i infekciju. Prostatis najbolje reaguje na dugotrajnu terapiju Bactrim – om. Epididimitis se leči polusinteskim penicilinima ( Pentrexyl ) ili cefalosporinima. Infekcije izazvane mikoplazmom i klamidijom koje se sve cesce dijagnostikuju se tretiraju tetraciklinima ili hinolonima ( Hemomicyin,Visiren ).
Za lečenje astenospermije na raspolaganju su nam 3 preparata, Trental ( pentoxyfilin )
Padutin ( kalikrein ) i Proxeed ( carnitine ).

Arginin , kao nukleinska kiselina, u većim dozama i uz dugotrajnije korišćenje može da utiče na povećanje broja i pokretljivosti spermatozoida.

Od vitaminskih preparata vitamin E i C imaju pozitivan efekat na spermatogenezu.Od oligoelemenata koriste se selen i zink.

Hormonska terapija

je veoma efikasna kod malog broja pacijenata sa dijagnostikovanom insuficijencijom na nivou hipofize. Kod ovih pacijenata su vrednosti FSH i LH ispod ili na donjoj granici normale. Za započinjanje spermatogeneze neophodan je LH radi stimulacije lučenja zadovoljavajuće doze testosterona. Ovaj efekat se postize davanjem Pregnyl- a u dozi od 1000 do 5000 IJ 2 puta nedeljno.Ova terapija se daje do uspostavljanja pune androgenizacije što može potrajati i više meseci, a zatim se sa ciljem uspostavljanja spermatogeneze dodaje i FSH koji sadrže preparati Pergonal ili Humegon ( 75 IJ FSH i 75 IJ LH ). Ova terapija je dugotrajna i veoma skupa, a kao pozitivan efakat se smatra ukoliko se postigne 5 miliona spermatozoida u mililitru sperme što je kod ovih pacijenata dovoljno da dovede do trudnoće.

Hormonska terapija se moze primenjivati i kod pacijenata sa normalnim hormonskim statusom.U ovim slučajevima terapija je empirijska, bazirana na iskustvu da ovi preparati mogu da dovedu do povećanja broja i kvaliteta spermatozoidia. Ovaj oblik terapije se često primenjuje kod oligospermije jer su izuzetno retki neželjeni efekati i komplikacije, a kod odredjenog broja pacijenata dolazi do poboljšanja. U tu svrhu se daju antiestrogeni, Klomifen u dozi od 50 mg dnevno ili Tamoxifen ( Nolvadex ) u dozi od 20 mg dnevno. I u ovim slucajevima je terapija dugotrajna, minimalno traje 3 meseca da bi se postiglo poboljšanje, a po potrebi se moze produžiti.

Posle prvog meseca terapije treba proveriti spermogram, da bi se otkrili pacijenti koji reaguju paradoksalno, smanjenjem broja spermatozoida. U tim slucajevima, treba prekinuti terapiju, a ovaj efekat je obično reverzibilan. Pregnyl i Pergonal se takodje mogu koristiti u terapiji oligospermije kod pacijenata sa normalnim hormonskim statusom, ali efekti nisu značajno bolji u odnosu na antiestrogone, mada je cena znatno viša.

Iako je testosteron neophodan u procesu spermatogeneze, nije se pokazao efikasnim u terapijske svrhe. Sintetski testosteroni ( Halotestin, Andriol ) samo kod malog broja pacijenata dovode do poboljšanja u broju i pokretljivosti spermatozoida. Smatra se da su moguci negativni efekti česti ( oštećenje jetre ) što čini da se ova terapija retko koristi. Prirodni testosteron se moze davati u velikim dozama ( 250 mg intramuskularno 1 x nedeljno tokom 2 meseca) sa ciljem da se prvo izazove supresija spermatogneze posle koje se očekuje povećana proizvodnja kvalitetnijih spermatozoida. Iako je ova terapija efikasna ona je i rizična; kod jednog broja pacijenata, supresija i azoospermija ostaju trajne

U hormonsku terapiju u širem smislu spadaju i preparati koji se koriste u cilju terapije imunog infertiliteta. Prisustvo antispermatozoidnih antitela koji smanjuju pokretljivost spermatozoida zahteva terapiju kortikosteroidima (Pronison u dozi od 10 do 20 mg dnevno u trajanju od nekoliko meseci).Ova terapija se nije pokazala efikasnom zbog velikog broja neželjenih efekata, pa se smatra da je u ovim slučajevima poterbno raditi intrauterinu inseminaciju.

Hirurška terapija

Hirurška terapija ima značajno mesto u terapiji infertiliteta muškarca. Mikrohirurške metode se koriste kod opstruktivne azoospermije.Varikocela se hirurški rešava podvezivanjem testikularne vene na u nivou prepone. Operacija je kratkotrajna, moze se raditi i u lokalnoj anesteziji, komplikacije su retke i malobrojne. Intervencija se sve češće radi laparaskopski. Hirurški se leče i nespušteni testsi, bilo njihovim spuštanjem u mošnice ili odstranjivanjem, ukoliko se proceni da im je funkcija u potpunosti oštećena.

Invitro obrada spermatozoida

Postoji više metoda koje se koriste , ali svima je cilj da se izdvoje spermatozoidi od seminalne plazme, i da se izvrši selekcija najpokretljivijih i morfološki očuvanih spermatozoida. Kod nas je najvise u upotrebi “ swim – up “ metoda. Posle likvefakcije, uzorci od 0,5 do 1 ml sperme se stavljaju u epruvetu i preliju sa 2 ml specijalnog medijuma (Spermoviv, Menezo B2). Inkubacija se vrši u trajanju od 1 sata, a zatim se sa vrha aspirira sadržaj u kome se očekuje prisustvo pokretnih spermatozoida. Ovako obrađeni spermatozoidi se mogu koristiti u raznim oblicima asistirane reprodukcije kao što su intrauterina inseminacija ( IUI ) , gamet intrafalopian trasfer ( GIFT ), in vitro fertilizaciju ( IVF ).

Krioprezervacija

je metoda naglog zamrzavanja sperme u tečnom azotu na temperaturu od – l96 . Pred zamrzavanje , uzorak sperme se meša sa odgovarajucim medijumom u cilju zaštite spermatozoida. Koristi se za akumulciju spermatozoida iz više uzoraka, kod pacjenata sa oligospermijom, za obezedjivanje sperme kod pacijenata koji su duže odsutni radi omogucavanja inseminacije u vreme ovulacije supruge i kod donor inseminacije.

Dr Slavica Pešić, ginekolog-akušer