Disfunkcionalna krvarenja su krvarenja iz materice koja su produžena, nepravilna i obilna, a anatomske nepravilnosti materice ne postoje. O obilnim menstruacijama i metroragijama govorimo kada je mesečni gubitak krvi veči od 80ml.Kod adolescentkinja je uzrok ovakvih krvarenja anovulacija, dok je kod žena u kasnijem životnom periodu, patologija same materice glavni uzrok obilnih menstruacija u smislu pojave mioma i polipa.

Normalan menstrualni ciklus

podrazumeva (prema American College of Obstetricians and Gynecologists) pojavu menarhe ( prva menstruacija) izmedju 11 i 14godine, dužinu ciklusa od 21 do 45 dana, a dužina menstrualnog krvarenja je do 7 dana. Pravilnost menstrualnih ciklusa zavisi od zrelosti hipotalamo-hipofizo-ovarijalne (HPO) osovine. Kod adolescenta HPO je nezrela, tj potrebno je vreme da bi HPO sazrela i dolazi do pojave anovulacija. U prve 2 god nakon menarhe 55-82% ciklusa je anovulatorno, a u četvrtoj i petoj godini se taj procenat smanjuje na 20%.

  • Difunkcionalna krvarenja kod adolescentkinja su 95% zbog anovulacije, odnosno zbog nezrelosti HPO osovine.
    Bez ovulacije nema formiranja žutog tela i progesterona, dolazi do relativnog viška estrogena koji deluje na endometrijum, izaziva rast ali ne i sekretornu tranformaciju pa kada endometrijum dostigne kritičnu debljinu dolazi do nepravilnog odlubljivanja, što kao posledicu daje obilna, dugotrajna krvarenja.
  • Poremećaji koagulacije takodje daju obilna, produžena menstrualna kravrenja praćena anemijom.Najčešće su trombocitopenije, poremećaji funkcije trombocita, i poremećaji faktora koagulacije.Von Willebrand –ova bolest ( VWD) je najčešća i ispitivanja pokazuju da 1% stanovništva ima ovaj porećaj koagulacije.
  • Medju adolescentkinjama sa metroragijom 5-36% uzrokuje VWD, difunkcija trombocita 2-44%, poremećaj/nedostatak faktora koagulacije čini 8% a tropmbocitopenia 13-20%.
  • Od ostalih uzroka metroragije u obzir dolaze trudnoća, infekcija ali one nastaju kod seksualno aktivnih adolescentkinja. Od seksualno prenosivih bolesti treba spomenuti Chlamidiju trahomatis koja može izazvati zapaljenje endometrijuma klamidijski endometritis i dovesti do produženog i obilnog kravrenja.

Laboratoriske analize

Prvo treba isključiti trudnoću, a zatim uraditi kompletnu krvnu sliku sa trombocitima, faktore koagulacije uključujući protrombinsko vreme, nivo feritina i retikulocita. Ako u anamnezi postoji poremaćaj koagulacije, a krvarenja su obilna i dugotrajna povezana sa menarhom, potrebno je uraditi i VWF antigen, faktor VIII i IX i agregaciju trombocita pre započinjanja terapije estrogenima.

Lečenje

  • osnovni pristup lečnju je pravilno proceniti kod kojih adolescentkinja se radi o nezrelosti HPO osovine, pa terapiju nije potrebno uključivati, već sačekati sazrevanje HPO osovine kada će se menstruacije normalizovati ( za šta je potrebno oko 2godine od menarhe).
  • hormonsko lečenje je najdelotvornije, gde adekvatno reaguje 93% adolescentkinja.

Estrogen i progesteron povoljno utiču na pravilan rast i razvoj endometrijuma. Najjednostavniji način je u vidu oralnih kontraceptiva ( OC) – kod obilnog kravrenja može se davati četiri puta dnevno po 1 tableta, dok krvarenje ne prestane, a zatim postepeno smanjivati dozu 3 puta po 1 tableta 3 dana, dva puta dnevno po 1 tableta 2 dana, jedanputa dnevno po 1 tableta 1 dan, a zatim nastaviti OC ciklično ili kontinuirano 6 meseci kada se izbegava menstrualno krvarenje. Prilikom promene OC naročito u većim dozama može doći do nuspojava kao što su mučnina, povraćanje, probojna krvarenja, i venska tromboembolija.

Kod adolescentkinja sa poremećajem koagulacije OC su se pokazali kao vrlo uspešni.
Kod VWD povećavaju nivo VWF kao i faktora VIII kod hemofilije.
Ako je upotreba OC kontraindikovana iz bilo kog razloga, mogu se koristiti gestageni:
Medroxyprogesterone acetat 10 mg ili 5 mg norethindrone acetata, 10-14 dana od 16.og tj 11. dana ciklusa, 3 do 6 meseci.

Medicirani intrauterini uložak ( IUD)

Mirena sa levonorgesterelom, znatno smanjuje menstrualno kravrenje, pa samim tim poboljšava anemiju. Nedavna ispitivanja su pokazala da je nakon korišćenja Mirene( 9 meseci) znatno poboljšana koncentracija hemoglobina. Njena upotreba je ograničena, jer je mogu koristiti seksualno aktivne adolescentkinje.

U slučaju dugotrajnih, obilnih krvarenja sa kliničkim znacima teške anemije, adolescentkinja mora biti hospitalizovana.Hormonska terapija je lek izbora u prestanku krvarenja, a kod postojanja poremećaja faktora koagulacije, terapija zavisi od samog uzroka: Kod VWD se dodaje VWF, rekombinantni faktor VIII ili faktor IX; transfuzija trombocita kod teških trombocitopenija.U teškim slučajevima, koji su opasni po život, a konzervativna terapija nema efekta, dolazi u obzir tamponada uterusne šupljine Foley-evim balonom, embolizacija arterije uterine i ablacija endometrijuma.

Najvažniji pristup u lečenju metrorage kod mladih je individualni prisutup. Nijedna terapija nije univerzalna i mora biti prilagodjena svakoj adolescentkinji pojedinačno kako bi lečenje bilo uspešno.

Dr S.Pešić, ginekolog-akušer