Dojka

Anatomija i histologija dojke

Dojke su velike, parne, mlečne, modifikovane, ovalne žlezde, smeštene unutar površine, iznad prednjeg zida grudnog koša, između klavikule i šestog do osmog rebra. Na sredini prednje površine nalazi se bradavica na kojoj se otvaraju 15-25 duktusa laktiferusa. Bradavica je okružena areolom, na kojoj se nalazi više malih kvržica, nazvanih Montogomerijevim tuberkulumima. To su lojne žlezde sposobne da luče mleko, a predstavljaju intermedijalni stadijum između lojnih i znojnih žlezda.

Koža dojke je debljine između 0,5 i 2 cm, glatke površine. Dojka je obavijena fascijom. Površna pektoralna fascija obavija dojke i u kontinuitetu je sa površnom abdominalnom fascijom, dok donja strana dojki leži na dubokoj pektoralnoj fasciji. Spoj ovih dveju fascija čine fibrozne trake trake nazvane Kuperovim (Cooperovim) ligamentima. Invazija ovih ligamenata tumorskim ćelijama dovodi do povlačenja kože, što je znak uznapredovalog karcinoma dojke. Sekretorni deo dojke se sastoji od 12 do 15 nezavisnih duktalnih sistema, od kojih svaki drenira oko 40 lobulusa. Svaki lobulus se sastoji od 10 do 100 acinusa, koji produkuju mleko i spajanjem svojih malih izvodnih kanala obrazuju duktus lactiferus. Duktus laktiferus konvergira ka bradavici. Iza areole svaki mlečni kanal ima po jedno proširenje – sinus laktiferus.

Pored prisutnih epitelnih struktura, dojka sadrži i različite procente kolagene strome i masnog tkiva. Distribucija i količina ovih stromalnih komponenti utiče na konzistenciju dojke prilikom palpacije, kao i na izglede snimaka (imaging characteristics). Medijalni deo dojke vaskularizuje unutrašnja torakalna arterija, a lateralni i donji deo spoljašnja torakalna arterija, gornja torakalna arterija i torakoakromijalna arterija. Površne i duboke vene dojke ulivaju se u spoljašnje i unutrašnje torakalne vene, kao i u interkostalne vene. Inervaciju dojke obezbeđuju cervikalni pleksus, brahijalni pleksus i interkostalni nervi.

Limfna drenaža dojki

je veoma složena. Najveći deo limfe (oko 75%) drenira se u aksilarnim limfnim čvorovima. Limfni čvorovi oko duktusa laktiferusa i alveola, kao i kožni limfni sudovi sakupljaju se u areolarni pleksus od koglimfna_drenazaa polaze tri grupe limfatika: lateralni, medijalni i donji. Lateralni limfatici se slivaju u par velikih stabala, koji vode do limfnih čvorova oko lateralne torakalne arterije i vene.Ovi nodusi komuniciraju sa aksilarnim limfnim žlezdama. Medijalni limfatici, koji polaze od medijalnog dela areolarnog pleksusa, završavaju se u parasternalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima. Submamilarni limfatici potiču iz dubine žlezde i dreniraju se u infraklavikularne limfne čvorove i u suprotnu dojku.

Tkivo dojki je osetljivo na hormonske promene, naročito epitel koji adekvatno reaguje na promenljive nivoe estrogena i progesterona. Pored epitela na hormnonske promene reaguju i stroma dojki i mioepitelne ćelije. Prosečno povećanje volumena dojki predmenstrualno je 25-30 ml. Naročito tokom reproduktivnih godina, acinusi i terminalni duktusi su najosetljiviji na ovarijalne hormone i prolaktin. Najvise promena i benignih i malignih se javlja u ovim terminalnim duktalno-acinusnim strukturama. Epitelne ćelije dojke proliferišu tokom lutealne faze menstruacionog ciklusa, kada su povišeni nivoi estrogena i progesterona, a zatim podležu programiranoj ćelijskoj smrti na kraju lutealne faze, kada nivoi hormona opadnu. Ove promene se često prepoznaju kao osećaj punoće dojke i pojačane osetljivosti u nedelji koja prethodi menstruaciji.

Pregled dojke

Mamografija u pregledu dojke predstavlja nezamenljivu metodu u detekciji tumora dojke, ali značaj kliničkog pregleda nikako ne treba zapostaviti. Klinički pregled je dragocen kod slučajeva koji nisu direktni kandidati za mamografiju, odnosno kod žena mlađih od 30 godina. Razliku između benigne ili maligne, solidne ili cistične formacije u dojci je nemoguće napraviti kliničkim pregledom. Međutim, fizikalni nalaz, slikovna dijagnostika (imaging) uz patologiju (tripl test) značajno doprinosi uspostavljanju dijagnoze i određivanju terapije.

Klinički pregled dojke

počinje inspekcijom. Najpre se pacijentkinja zamoli da sedne sa rukama na kukovima da bi se flektirali pektoralni mišići. Pregled se može obaviti i u ležećem položaju sa rukama iznad glave. Prvo se posmatra simetričnost dojki, koža, da li postoji eritem, retrakcija (posebno u predelu bradavice) i edem nazvan „pomorandžina kora“. Prisustvo iscetka iz bradavice i njegova boja se detaljno opisuju. Takođe pregledamo aksilu, supraklavikularnu i infraklavikularnu jamu, palpirajući limfne čvorove.

Nakon inspekcije pristupamo palpaciji dojke, sa rukom pacijentkinje iznad njene glave. Dojka se palpira u prostoru ograničenom klavikulom, grudnom kosti, srednjom aksilarnom linijom i donjom granicom dojke. Navedeni prostor je topografski podeljen na četiri kvadranta: dva gornja i dva donja. Pažljivo, vrhovima prstiju, kružnim pokretima u linearnom pravcu treba palpirati sva četiri kvadranta. Palpacija nam pruža imformacije o postojanju palpabilne mase i njenom obliku, veličini, konzistenciji, glatkoći, čvrstini, bolnosti i mobilnosti. Lokalizacija mase se navodi prema kvadrantu u kome se nalazi ili kao pozicija na satu, i zatim meri njena veličina kaliperom ili lenjirom, kao i udaljenost od centra bradavice. Tokom uobičajenog fizikalnog pregleda ne insistira se na dobijanju iscetka iz bradavice, ukoliko pacijentkinja spontani iscedak predhodno ne navede u anamnezi.

Ultrazvuk

je svoju primenu u pregledu dojke našao u uspostavljanu razlike između cističnih i solidnih promena. Tu je pokazana efikasnost od 96 do 100%. Takođe, ultrazvuk može izvršiti i diferencijaciju između benignih i malignih tumora, ali mu je tada sigurnost manja. Ne može se koristiti kao zamena za mamografiju, već kao dopunski metod. Na ultrazvučnom pregledu se prikaz tkiva dojke razlikuje zavisno od odnosa fibrogladularnog i masnog tkiva. Kriterijumi kojima se služimo za diferencijaciju benignih i malignih promena su:

• oblik (okrugli, ovalan ili iregularan);
• orijentacija (specifična za ultrazvučnu tehniku i može biti horizontalna i vertikalna);
• konture (oštre, angularne, mikrolobularne i spikularne);
• tranzitorna zona (područije između tumora i okolnih struktura);
• ehogenost (anehogena – cista, hiperehogena – lipom, hipoehogena, izoehogena, kompleksna);
• posteriorni fenomen (ehogenost tkiva iza lezije i može biti bez posteriornog fenomena, akustično
• pojačanje – cista, akustično slabljenje i naizmenični posterirni fenomeni);
• tkivo oko lezije.

Mamografija

je radiološka tehnika snimanja mekih tkiva dojke. Snimanje se vrši u stojećem, sedećem i ležećem položaju. Standarne metode snimanja su kraniokaudalnom i mediolateralnom položaju. Na mamografiji se uočavaju projektovani elementi normalnog tkiva dojke, kao različito zastupljene zone rasvetljenja i senki. Translucentna polja potiču od masnog i glandularnog tkiva, a senke od intersticijalnog tkiva. Maligne promene se vizuelizuju uz pomoć patoloških mikrokalcifikacija.

Galaktografija

omogućava vizuelizaciju perifernih duktusa laktiferusa. Vrši se tako što se odabrani duktus ispuni retrogradno kontrastom. Predstavlja jako neugodan i bolan pregled. Galaktografijom se ne može razlikovati da li je suženje duktusa uzrokovano proliferacijom veziva ili spoljnom kompresijom. Izgled endoluminalnog promene nije karakterističan za malignitet.

Punkciona biopsija

(biopsija tankom iglom), i analiza dobijenog sadržaja potvrđuje nalaz solidne promene. Biopsiju treba uraditi nakon imidžing procedura, ili dve nedelje pre (jer trauma tkiva može stvoriti artefakte koji liče na malignitet).

Benigni tumori dojke su ograničene, trodimenzionalne, pokretne tumefakcije u odnosu na kožu i osnovu, izuzev cista koje se nalaze u vezivnom omotaču. Koža je nepromenjena, bez edema u okolini, bradavice ne pokazuju retrakciju, prateće žlezde su nepipljive. Bol ponekad prisutan.

Maligni tumori su neograničene, trodimenzionalne tvorevine, infiltrativnog rasta, vezane za okolinu, praćene otokom, retrakcijom kože i bradavice, regionalni limfatici uvećani solitarno, bol u vidu trnjenja i žarenja ponekad prisutan.

BI – RADS klasifikacija

American College of Radiology je predložio BI – RADS sistem kojim je omogućena klasifikacija promena u parenhimu dojki pri opisivanju mamografskih, ultrazvučnih i MRI nalaza. Ovom klasifikacijom je omogućena standardizacija nalaza i uputstvo za dalje postupke.

dr med Nikola M. Pešić